Name*
Email adresse*
Telefonnummer*
Geburtsdaturn*
Alter*
Stadt, Land*
Grösse (cm)*
Gewicht (kg)*
Körpermasseindex* <18g (Niedriges Gewicht)<18,3-24g (Normales Gewicht)<25-29g (Hohes Gewicht)<30-34g (Mäßige Fettleibigkeit)<35g (Extremes Fettleibigkeit - Übergewicht)
Gesundheitsbeschwerden
Blothochdruck
Herzerkrankungen
Gelenkerkrankungen
Atmen probleme
Schlafapnoe (Atemaussetzer beim Schlafen)
Psychiatrische Störungen conditions
Müdigkeit
Zuckerkrankheit Typ 1Typ 2Typ 3
Bluterkrankungen
Allergien
Medikation
Rauchen Sie? NieSeltenManchmalOft
Trinkst du Alcohol? NieSeltenManchmalOft
Zuckerverbrauch NieSeltenManchmalOft
Machst du sport? NieSeltenManchmalOft
Chirurgische Eingriffe
Andere Gesundheitsbeschwerden
Thema*
Botschaft (optional)
